医保数据作为重要的公共数据资源，其深度开发与高效利用已 成为提升医保治理能力、增强群众获得感的关键路径。面对医保数 据挖掘不深、标准不一、碎片化严重等现实问题，“医档宝盒”项 目以参保人员“一人一档”为核心，依托全国统一医保信息平台， 构建高质量医保数据库，推动医保服务从“人找政策”向“政策找 人”、从“事后理赔”向“主动守护”转变，探索出一条“数据要 素×医保服务”的创新实践路径。

图1项目宣传图

一是多源数据汇聚融合，夯实医保数据底座。依托全国统一医保信息平台，系统归集参保、缴费、待遇享受等核心业务数据，并302跨部门整合来自卫生健康、民政、医药机构等多源数据，构建覆盖全省的医保基础数据库。通过制定8类数据质量规则，开展多轮清洗与修正，累计治理数据超8700万条，推动基础信息与缴费记录准确率提升至99.6%，实现数据“全面、完整、准确、可用”，为后续深度应用奠定坚实基础。

二是数据治理与模型创新，激活医保数据价值。以“11N1”体系为支撑，构建“一人一档”智能服务平台。通过一个高质量基础信息库、一个综合档案中心，对全量医保数据进行标准化治理与动态更新。在此基础上，开发多项数据模型与识别算法，如设置医疗费用“电子警戒线”、构建参保状态筛查模型等，实现从原始数据到可应用知识的关键转化，支持精准识别、主动推送和智能决策。

图2浙江医保一人一档服务平台

三是多元场景落地见效，释放数据服务效能。围绕医保核心业务，打造多个“数据要素×”智慧应用场景，显著提升服务精准性与效率。精准动员参保：通过跨域数据比对，自动生成未参保人员清单，推动参保动员从“人找政策”转变为“政策找人”，助力全省户籍人口参保率提升至99.66%。精准医疗救助：系统实时监测人员医疗费用，自动识别自付费用超过警戒线的困难群众，及时联动帮扶机制。累计监测信息70余万条，识别并救助困难群众7.45万名。精准快速赔付：打通医保与商业保险数据壁垒，实现“一站式”理赔服务。核保时间缩短40%，理赔周期从平均30天压缩至最快10分钟，年赔付金额超30亿元，惠及全省3000多万“惠民保”参保人。 

四是生态共建与可持续运营，塑造医保数据应用新模式。构建“政府管数据、企业投技术、社会出价值”的协同共建机制，形成“公共数据赋能产业，市场机制反哺公益”的可持续发展路径。政府负责数据治理与安全监管，企业提供技术与运营支持，商业保险机构依托数据能力提升服务效率，共同打造数据流通、技术赋能与服务优化的良性生态。该模式已被纳入国家医保信息平台基线版本，并入选国家数据局首批公共数据“跑起来”示范场景，为全国医保数据要素市场化配置提供了“浙江样板”，覆盖全省超5000万参保人，构建起“一档贯一生”的全生命周期医保服务与治理新体系。

（本项目获得2025 年“数据要素 ×”大赛 全国总决赛医疗保障赛道一等奖）